ふなおか消化器・内視鏡クリニック
胃・大腸カメラ予約フォーム
当日・翌日のご予約に関してはメールにてお受けできません。
必ずお電話いただけますようお願い申しあげます。
以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
メールフォームに不具合がある場合がございます。
数日返信がない場合
はお電話での御連絡をお願いいたします。
お名前
メールアドレス
(再度入力)
電話番号
ご希望診察内容
診察
胃カメラ
大腸カメラ
腹部エコー
採血
その他
希望の回答方法
電話
メール
希望日時
個人情報の取扱いについて
ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。